(da compilare in stampatello in modo leggibile)

All’ufficio Personale
dell’UTI MEDIOFRIULI
Via Roma 1 int. 1
33031 BASILIANO 

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE MEDIANTE MOBILITÀ ESTERNA NELL’AMBITO DEL COMPARTO UNICO DEL PUBBLICO IMPIEGO REGIONALE E LOCALE DEL FRIULI VENEZIA GIULIA PER LA COPERTURA DI UN POSTO DI ISTRUTTORE DIRETTIVO TECNICO A TEMPO INDETERMINATO E PIENO - CATEGORIA “D” POSIZIONE ECONOMICA D.1 PRESSO L’AREA TECNICA DEL COMUNE DI BASILIANO

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________ 
nato a ____________________________________il__________________________________
residente a _________________________________Prov._____________Cap_____________
Via__________________________________n. _____ tel______________________________
C.F._________________________________________________________________________e-mail: _______________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla selezione in oggetto, a tal fine, consapevole, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, delle responsabilità penali cui va incontro chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato DPR 445/2000 e del fatto che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR sono considerate come fatte a pubblico ufficiale, dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:

1.	Di prestare servizio a tempo indeterminato dal______________ nella categoria giuridica ______________ posizione economica____________ con profilo professionale di     ______________________________________________________________ e mansioni di_______________________________________________________________________
presso la seguente Pubblica Amministrazione ___________________________________ con rapporto di lavoro     a tempo pieno     a tempo parziale;
2.	Di essere inquadrato nel suddetto profilo professionale e categoria con decorrenza ______________________;
3.	Di essere in possesso del seguente titolo di studio____________________________  rilasciato il ________ dal _______________________ con la votazione di ______________.
4.	Di non aver in corso procedimenti penali pendenti relativi alle fattispecie delittuose di cui all’art.16 comma 8, del C.C.R.L. FVG 26/11/2004.
5.	Di non aver subito condanne penali, di non aver procedimenti penali in corso, patteggiamenti e decreti penali di condanna. In caso positivo, specificare le condanne riportate, la data della sentenza e l’Autorità Giudiziaria che l’ha emessa, oppure l’Autorità Giudiziaria presso cui si trovano, precisando eventuali procedimenti d’amnistia, di condono, d’indulto o perdono giudiziario, ________________________________________________.
6.	Di non avere procedimenti disciplinari in corso (in caso positivo indicare il tipo di procedimento disciplinare) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________.
7.	Di non essere incorso in nessuna sanzione disciplinare negli ultimi due anni (in caso affermativo indicare il tipo di sanzione disciplinare irrogata) __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________.
8.	Di essere idoneo/a alla mansione lavorativa ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii. (se in possesso del certificato del medico competente dichiarare la data dell’ultima visita effettuata).
9.	Di essere in possesso della patente di guida di categoria _____________
10.	Di essere in possesso del nulla osta preventivo alla mobilità esterna rilasciato dall’Amministrazione di provenienza previsto dall’art. 23 comma 2 della L.R. 18/2016 o copia della richiesta di nulla osta effettuata alla propria Amministrazione
11.	Di avere preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le norme e disposizioni dell’avviso di mobilità per la copertura del posto di cui in oggetto.
12.	Di avere preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 12 e 13 del Regolamento UE n. 679/2016 e dell’ancora vigente art. 13 del D,Lgs. n. 196/2013, allegata all’avviso di mobilità. 

Il sottoscritto chiede che tutte le comunicazioni vengano inviate al seguente recapito:
Destinatario __________________________________________________________________, 
Via/Piazza____________________________________________________________________
Comune__________________________________Cap ________________________________
Provincia________________________________Telefono______________________________
Indirizzo email________________________________________________________________

Impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’Amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.

Il sottoscritto allega alla presente
-	fotocopia di documento di riconoscimento;
-	curriculum professionale datato e sottoscritto;
-	copia della patente di guida;
-	se posseduti copia fotostatica dell’attestato di addetto al primo soccorso, addetto antincendio, e formazione generale sulla sicurezza ed igiene sui luoghi di lavoro;
-	copia del nulla osta preventivo alla mobilità esterna rilasciato dall’Amministrazione di provenienza previsto dall’art. 23 comma 2 della L.R. 18/2016 o copia della richiesta di nulla osta effettuata alla propria Amministrazione.

Data………………………….
                                                     Firma non autenticata (da apporre a pena di esclusione)

                                                             			       …………………………………………………………….

INFORMATIVA: acconsento che i dati da me forniti siano utilizzati dal personale competente dell’UTI MEDIOFRIULI  e dalla Commissione giudicatrice designata per tutti gli adempimenti connessi al procedimento stesso ed alla eventuale successiva gestione del rapporto di lavoro

Data………………………….

                                                                                 Firma non autenticata

                                                             ……………………………………………………….